Заявление на прикрепление online

Порядок прикрепления.

Выбор или замена детской поликлиники для ребенка до достижения им 18 лет, осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в поликлинику.

Родитель или законный представитель лично обращается в поликлинику в часы работы с 8.00 до 20.00 и подает заявление в письменном виде.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

Свидетельство о рождении ребенка (для детей от 0 до 14 лет, являющихся гражданами РФ) или паспорт гражданина РФ (для детей от 14 лет и старше);
Полис ОМС ребенка;
Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя;

Заполните форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка.

Выберите филиал

Например, ДГП №30

Сведения о ребенке:

									 Фамилия Имя Отчество
								
 Например, Иванова Мария Алексеевна
							
									 Фамилия Имя Отчество (в винительном падеже)
								
 Например, Иванову Марию Алексеевну
							
									 Дата рождения
								
 Например, 01.01.2017
							
									 Пол
								
 Мужской Женский
								
 Выберите 1 из вариантов
							
									 Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка
								
 Указывается документ, удостоверяющий личность
							
									 Гражданство
								
 Например, Российская Федерация
							
									 Место рождения
								
 Например, Россия, Московская область, г. Щелково
							
									 Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)
								
									 Наименование организации
								
									 Дата выдачи
								
									 Место и дата регистрации (прописка)
								
 Сведения из паспорта или свидетельства о регистрации ребенка
							
									 Дата регистрации
								
									 Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, в случае отличия от места регистрации

Сведения о родителе (законном представителе):

									 Фамилия Имя Отчество
								
 Например, Иванова Мария Алексеевна
							
									 Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
								
 Например, Ивановой Марии Алексеевны
							
									 Дата рождения
								
 Например, 01.01.2017
							
									 Номер телефона
								
									 Основание представительства
								
 Например, мать, отец, опекун и т.п.
							
									 Документ удостоверяющий личность родителя (законного представителя)
								
 Например, Паспорт, 0000 000000, 01.01.2017, отдел МВД г.Москвы

Сформировать

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.
Мы не храним Ваши персональные данные.